Déjà en 1997, le directeur de la Fondation Phénix d’alors, le Docteur Jean-Jacques Déglon décrivait « l’importance capitale d’un soutien humain quotidien, à la fois chaleureux et sécurisant. Nos équipes d’accueil, en première ligne, avec les infirmiers/ères et les assistantes médicales jouent un rôle primordial dans le puzzle thérapeutique offert à la Fondation Phénix ». Je retiendrai à travers cette illustration l’image de puzzle.

Si nous reprenons la définition littérale du mot puzzle avec son étymologie : « c’est un jeu de patience constitué de pièces qu’il faut assembler pour reconstituer une image ou une multiplicité d’éléments qu’il faut assembler pour régler quelque chose, un problème complexe ».

C’est en ces termes que je pourrais identifier l’approche pluridisciplinaire proposée au sein de notre structure. Elle permet une efficacité car chaque professionnel de la structure (chaque pièce du puzzle) joue un rôle spécifique dans la prise en soins du patient. L’assemblage des aptitudes complémentaires de chaque membre des équipes permet d’atteindre de manière optimale un objectif commun : Le mieux-être du patient !

Chaque collaborateur est expert dans son domaine et reconnu comme tel, ce qui participe à collaborer autour du patient dans un but partagé.

Au « Puzzle Phénix » s’ajoutent les réseaux primaires et secondaires avec qui nous collaborons aussi.

Quelques brèves explications théoriques sur les réseaux :

• Le réseau primaire ou réseau naturel : il s’agit d’une entité collective dont tous les membres se connaissent les uns les autres. Susceptible de fluctuer dans le temps. Deux types de classification existent :
  • Parenté, voisinage, amitiés, compagnonnage (relations de travail, de loisirs, etc.)
  • Classes socio-économiques, appartenance professionnelle, âge, sexe, race, etc.
• Le réseau secondaire ou réseau institutionnel: formel ou non formel, ce sont des réseaux formés par les institutions qui ont une existence officielle, qui sont structurés de façon précise pour remplir des fonctions spécifiques. Chaque personne faisant partie de ce réseau occupera un rôle précis qui répond souvent à sa fonction.

Dans ce patchwork, nous nous positionnons comme lien de référence, lien d’évaluation des besoins particuliers de chaque situation. L’équipe pluridisciplinaire en tant qu’entité aura pour rôle d’évaluer les besoins du patient commun et de coordonner les différentes sphères de sa vie, tenant compte de la complexité des points de vue parfois divergents.

En effet, certains suivis sont particulièrement complexes et peuvent notamment mettre en évidence une avalanche de problématique. Le challenge est de parvenir à une même vision collective, concertée et cohérente de la situation du patient.

Les suivis en institution facilitent évidemment ce type de prise en soins. En effet, la présence des colloques pluridisciplinaires nous facilite la communication et nous permet de discuter et de confronter nos informations et nos visions.

A contrario, un traitement hors institution pourrait se présenter de la manière suivante :

Un patient est suivi par son médecin de famille qui mandate un psychologue en cabinet ainsi qu’une infirmière à domicile pour des soins ponctuels. On imagine bien qu’un tel suivi serait très complexe à organiser et ce pour plusieurs raisons :

• La coordination dans le temps de toutes ces interventions, en fonction des disponibilités de chaque professionnel ;
• La collaboration et la communication entre les corps de métiers (quand, comment, où ?)

Ces différentes raisons peuvent générer parfois une réelle désorganisation et perte d’efficacité dans le suivi du patient.

La prise en soins institutionnelle permet, elle, et au quotidien, d’apporter une réactivité décisionnelle et optimale dans la gestion des problématiques des patients mais également dans la temporalité de son suivi.

Les Centres de la Fondation Phénix agissent dans un domaine où les problèmes de santé et sociaux des patients sont très fluctuants, nécessitant souvent des interventions rapides et variées selon les moments et les forces en présence. Seule une prise en charge pluridisciplinaire au sein d’une même institution pourra permettre cette rapidité d’intervention et cette réactivité d’action.

Voici un cas clinique illustrant les propos développés :

Il s’agit d’un jeune homme de 34 ans, célibataire, ayant une sœur de 3 ans sa cadette, dont le père toxicomane et bipolaire est décédé alors qu’il avait 8 ans, suivi par le suicide de sa mère quelques mois plus tard. Le patient a d’abord vécu en orphelinat puis chez sa tante et enfin chez sa grand-mère qui présentait également un trouble psychique.

Sur le plan scolaire, il a suivi une scolarité obligatoire puis a tenté 2 écoles dans l’art et un apprentissage aux TPG qui n’aboutiront pas. Depuis, il vivait seul dans son studio avec une tendance à héberger des personnes à son domicile qui abusaient de sa vulnérabilité psychique. A l’âge de 20 ans, il est hospitalisé à plusieurs reprises en psychiatrie pour décompensations de type maniaque avec symptômes psychotiques (délires et hallucinations).

C’est dans ce contexte qu’il nous a été adressé, car il est consommateur de cannabis.

Dès son arrivée dans notre centre, nous avons identifié clairement que la problématique principale n’est pas la prise de substances mais la maladie psychique. Suivront 9 ans de soins marqués par des rémissions périodiques/ phase de stabilisation de la symptomatologie psychotique. Puis il présente une décompensation psychique qui se prolonge à la suite d’événements successifs du côté de la perte : avec le deuil d’un ami proche, la perte de son chat et surtout la perte de son logement qu’il occupe depuis de nombreuses années.

Une approche pluridisciplinaire de la situation permet une réactivité thérapeutique efficace impliquant le réseau de soin primaire en l’occurrence, pour Monsieur, sa sœur. Celle-ci a pu s’investir pour trouver un nouveau lieu de vie pour Monsieur tout en apportant son regard pertinent sur les désirs de son frère, par rapport à l’encadrement souhaité. La présence de la sœur a été une ressource rassurante pour lui lors de ce processus de soin et une aide précieuse pour nous, car la situation nécessite beaucoup d’énergie.

De notre côté, nous intensifions le suivi avec une approche très ciblée :

• Renforcement des rendez-vous avec son infirmière qui assure la fonction de chef d’orchestre dans la coordination du suivi et des divers intervenants ;
• Mise en place d’un travail de réseau avec les partenaires extérieurs pour essayer de démarcher des lieux de vie potentiels et mettre en place une hospitalisation au moment opportun ;
• Adaptation du traitement médicamenteux.

In fine, nous sommes plus de six corps de métiers à œuvrer autour d’une même personne, en sus du réseau primaire : psychiatre, psychologue, infirmière, assistante sociale, assistante médicale, etc. Dans cette situation, les échanges lors des colloques d’équipe se révèlent évidemment indispensables pour construire une vision collective cohérente à partir des nombreux écueils rencontrés.

Ce cas clinique est l’exemple même qu’une intervention pluridisciplinaire au sein d’une même structure permet une efficacité de prise en soins ingérable autrement.

Enfin un petit mot pour la fin, qui n’est pas de l’auteur de cet article,

« Se réunir est un début, rester ensemble est un progrès, travailler ensemble est la réussite »

Henri Ford